Verdades e inexactitudes respecto a la acual epidemia de GRIPE A H1N1

Se está produciendo durante 2009 una pandemia gripal del tipo de virus influenza A. Verdadero. Reúne las condiciones que establece la OMS para considerar este brote gripal en fase VI (pandémico).

Todos los virus influenza son de este tipo A. Inexacto. Hay un grupo de virus (Orthomyxovirus), con una familia (Orthomyxoviridae) que posee el género Influenzavirus, compuesto por los tipos A (que infectan humanos y animales), B (que afectan solo humanos) y C (humanos y cerdos). Dentro de la familia se incluyen los virus semejantes al virus Thogoto, transmitidos por garrapatas y que son exóticos. Dentro del tipo A existen subtipos.

La pandemia se debe a un nuevo virus gripal. Verdadero. Se trata del viejo virus tipo A, subtipo H1N1, que ha incorporado genes porcinos y aviarios, aparentemente lo hizo en los últimos años, habiendo permanecido silencioso, siendo detectado recién ahora, al adquirir características epidémicas en poblaciones humanas.

Esto es muy peligroso. Verdadero. Si bien la letalidad asociada actual es muy moderada (ver consideraciones sobre letalidad, más adelante), nada parecido en intensidad a pandemias del pasado, existe siempre el riesgo que el virus mute por infecciones duales en el porcino, que le agreguen genes más virulentos aún. Ejemplo, que adquiera una hemaglutinina 5 ó 7.

Es correcto que se denomine a esta enfermedad como Gripe porcina. Inexacto. Ese término significa que se trataría de una gripe que afecta al porcino y en este caso, es exactamente al revés, se trata de una pandemia de gripe en humanos, de probable origen en porcinos. Esto hace que la gente se asuste y no consuma carne de porcinos.

La carne de porcinos no es peligrosa. Verdadero. La carne y otros productos del porcino, con las debidas precauciones sanitarias veterinarias, normatizadas por SENASA, no ofrece ningún peligro. Desde luego, el uso ilegal (no controlado sanitariamente por profesionales autorizados), no ofrece garantías para este virus ni para otras enfermedades de origen zoonótico.

Significaría entonces que su origen serían cerdos infectados que la transmitieron a humanos. Verdadero, pero eso no significa que los cerdos hayan estado enfermos en el momento del “caso índice”. (Caso índice es el primer caso que ocurre, el primer humano que enferma). Es muy común que el cerdo sirva de probeta para que en sus células se combinen genes de dos o tres cepas de virus influenza tipo A, que se unen entre sí y den origen a un nuevo virus, el cual sí puede pasar a humanos susceptibles e iniciar desde allí una epidemia humana (gripe humana).

Es posible el contagio desde el humano infectado al cerdo. Verdadero. En este caso la probabilidad es fuerte, tanto, que los trabajadores de la industria porcina (personas que crían cerdos vivos), no deben acercarse a ellos, cuando este trabajador porta un virus gripal, cuando desarrolla gripe. El peligro es que ceda al cerdo el virus humano que pueda combinarse con otro que el animal porte en forma latente (silencioso) dentro de sus células y así se forme un virus distinto (mutante genético).

La gripe en el cerdo siempre es silenciosa. Inexacto. Puede dar formas asintomáticas o desarrollar formas clínicas sintomáticas, de tipo esporádicas o explosivas, en casos de estrés alimenticio o climático (frío intenso) y ser letal. Así comenzó la pandemia humana del año 1918, los cerdos de Iowa (EE.UU) enfermos, originaron una epidemia en los soldados del Fort Riley, que los llevaron a Europa (fines de la guerra 1914/18) y originaron 50-100 millones de muertes humanas; hay que tener en cuenta que esto sucedió en un mundo que tenía la mitad de los habitantes de hoy. Este virus se aisló en cerdos en 1930 y fue denominado HSw1H1; luego en 1933 se aisló por primera vez en el humano y se denominó H1N1, pero se trata del mismo virus.

El primer virus influenza aislado fue el recuperado de cerdos en 1930. Inexacto. El primer virus aislado en el de la “peste aviar”, un virus influenza aviar aislado en 1927 (era un H7N7), pero recién se lo pudo reconocer por métodos modernos en 1965.

Las personas morían en 1918 por el virus influenza H1N1. Verdadero, pero en especial por complicaciones por Staphylococcus aureus (en neumonías mixtas, virales y bacterianas). Se debe tener en cuenta que no existían antibióticos.

El cerdo solo es susceptible entonces a los virus humanos. Inexacto. El cerdo es susceptible a sus propios virus influenza (HSw1N1), si bien hace años que ya no se le detecta en piaras, a los humanos A/ H1N1 y A/ H3N2 y a virus influenza C, así como a todas las cepas aviares de virus influenza A, que son muchísimas, en total más de un centenar. La que comúnmente está infectando cerdos es la aviar H1N1, pero las más peligrosas son las cepas aviares H5 y la H7. Estas cepas son altamente letales entre las aves, una de ellas (H5N1), es la actual causa de gripe aviar, actual pandemia mundial, que por suerte no ha entrado aún al continente americano ni se adaptó al humano. Los virus que poseen las hemaglutininas 5 o la 7, son las más virulentas porque las proteasas respiratorias las rompen fácilmente al tener muchos aminoácidos expuestos en el punto de unión entre HA1 y HA2, y se permite así que la HA1 (receptor viral), se una al ácido neuramínico de las células respiratorias (receptor celular); así, la infección de las células del árbol respiratorio es masiva y el individuo sucumbe en 24 a 36 horas por neumonitis viral hiperaguda.

Solamente las aves poseen estas hemaglutininas H5 y H7. Inexacto, pues también la cepa A1 equina de 1956 tenía esta hemaglutinina H7N7, si bien en los últimos años ha desaparecido en los equinos. También se ha detectado H7N7 en focas (1980). La cepa H5N1 (aislada en Hong Kong en 1997 y denominada “influenza o gripe aviar, de características panzoóticas en las aves), en cambio solo se la aisló en aves y en algunos casos humanos en contacto estrecho con aves muertas por la enfermedad, pero no desembocaron en brotes, solo muertes aisladas humanas.

Pandemia y panzootia, son términos diferentes. Verdadero, pero tienen el mismo significado, pandemia se refiere a humanos (afectación masiva de personas en varios continentes) y panzootia a animales. Lo mismo para epidemia y epizootia.

Podría haberse originado una grave epidemia humana por estas infecciones aviares H5N1. Verdadero. Ese es el temor. No se originó diseminación de tipo epidémico y desde allí una pandemia similar a la de 1918 (Dios nos libre de que suceda), porque el humano solo tiene escasos receptores especiales para la HA1 (subpartícula de H) de la H5, están solo en la parte superior del aparato respiratorio y no lo poseen en sectores inferiores, eso nos protege, solo enferman y mueren personas que son infectadas masivamente y de esa forma los pocos receptores son invadidos por miles de millones de virus (por ejemplo manipular o ingerir la materia fecal de las aves enfermas o muertas, donde se halla el virus influenza aviar).

Eso significa que el virus influenza entra por vía digestiva al consumir heces. Inexacto. Esto solo ocurre con los virus aviares, que son eliminados por las aves enfermas desde faringe y en especial desde la cloaca y permanecen en el agua, desde donde infectan otras aves que se aposentan en las lagunas y mantienen así la epizootia aviar; el humano desde luego, si consume el agua o contacta con las heces del ave, se contamina y enferma, pero su enfermedad se produce al penetrar ese virus que penetró por la boca al anillo faríngeo. En cambio, todos los otros virus influenza de humanos y de animales (en este caso procedentes principalmente de cerdos y equinos y mucho menos de otras especies), penetran por vía respiratoria, al inhalar partículas eliminadas desde vías respiratorias de los enfermos o al tocar con sus manos el material contaminado y llevarlo a su nariz o su boca, en ese último ejemplo la partícula no contamina su intestino (como en las aves), sino que penetra desde el anillo faríngeo inmediato a la boca.

De acuerdo a lo anterior es imposible que se produzca una pandemia originada en el virus aviar H5N1. Inexacto. Eso puede originarse si aves que lo portan se ponen en contacto estrecho en cercanías de cerdos sanos o enfermos, portadores de otro virus y así si se establece una infección dual, puede originar un virus que le aporte parte del H5. Este es el temor, hasta ahora no ocurrido. Pero indudablemente la posibilidad está y todos vemos por la actualidad pandémica que una vacuna con el nuevo virus demoraría por lo menos 6 meses para estar a disposición y en escasas cantidades, lo que lo hace más dramático. ¿Tendría alguna preferencia nuestro país?. Solo si se lo aislara desde el principio aquí y hubiera capacitación para su elaboración.

Existe capacitación para realizar esa vacuna en Argentina. Verdadero. El Instituto Maiztegui de Pergamino es el ente estatal más capacitado para ello, realiza desde hace años la vacuna contra Fiebre hemorrágica Argentina, mucho más complicada en su elaboración. Puede haber algún laboratorio privado también. Esto vale tanto en ese caso hipotético del virus aviar adaptado, como a la actual epidemia nacional por H1N1.

Significa entonces que deben aislarse cerdos y aves, aún sanos. Verdadero. Así como no deben ponerse en contacto personas enfermas de gripe con cerdos sanos, no deben hacerse explotaciones mixtas o cercanas entre cerdos y aves y debe tratarse de que no contacten aves o cerdos con aves migratorias, que portan virus influenza en forma silenciosa.

Si desapareció el HSw1N1, ya no hay H1N1 en cerdos. Inexacto. Eso lo vemos por la actual pandemia, que es H1N1. Todas las infecciones H1N1 del cerdo, desde 1980 en adelante la proporcionan las aves. La cepa actual es un híbrido originado de virus aviar y porcino, con una cepa humana.

Todas las personas están expuestas por igual al virus pandémico H1N1. Inexacto. El virus no es una genuina nueva cepa, en realidad se comporta clínicamente y epidemiológicamente (sintomatología suave, letalidad no muy acentuada), como una deriva antigénica, no como un reabsorment o recombinación antigénica genuina, no ha surgido una nueva hemaglutinina o una nueva neuraminidasa, sino que porciones de las viejas H1 y N1 (antígenos externos del virus que le sirven de receptor para unirse a los receptores celulares), fueron reemplazados en sectores, por epitopos distintos, para los cuales no existen defensas activas. Dicho así, todas las personas podrían ser susceptibles, pero este virus H1N1 circuló desde 1891 a 1956, siendo desplazado en 1957 por el nuevo virus H2N2 (cepa Aichi o Japón) y éste fue desplazado por el virus H3N2 en 1968 (cepa Hong Kong). El H3N2 circuló en exclusivo entre humanos, hasta que en 1977 reaparece el H1N1 (se considera que emergió por escape accidental de un laboratorio). Desde esa fecha coexisten indistintamente H1N1 y H3N2 (ambos forman parte, junto a un virus influenza clase B de la vacuna antigripal que se aconseja aplicar anualmente a los grupos en riesgo). Esto significa que existen en la población personas con resistencia parcial o total para este virus, adquirida por vía natural o artificial.

Las personas mayores de 50 años, en especial los nacidos antes de 1957 o los vacunados frecuentemente con las vacunas de influenza estacional, no enferman o hacen cuadros muy benignos en la epidemia actual. Verdadero, por poseer anticuerpos y defensas contra este virus, provenientes de las pasadas epidemias. Los sobrevivientes nacidos en los 18’ son totalmente refractarios. Es decir, son personas mayores de 75 años que en anteriores pandemias (1969/70) eran los más expuestos a padecer complicaciones neumónicas y a la muerte, en este caso son totalmente refractarios. Esto sugiere que el virus H1N1 actual es muy semejante al original de la pandemia 1918/20. Esto ha sido predicho por Masurel hace muchos años (reciclamiento genético del virus influenza al desaparecer la memoria inmunológica en los sobrevivientes), si bien este investigador lo estimó para 1985.

 Los más expuestos son las personas nacidas entre 1956 y 1970 y le siguen a esto los nacidos después de 1977, que por cualquier motivo no hicieron nunca infecciones de H1N1 surgido en 1977 o nunca fueron vacunados. Verdadero y deriva de las explicaciones anteriores.

En la actualidad han enfermado principalmente escolares y personas jóvenes. Verdadero. Es común que las epidemias de influenza comiencen por los escolares, quienes introducen la cepa en sus hogares y luego la epidemia se extiende a toda la comunidad. Esto también deriva de la explicación anterior, son aquellos que han nacido en épocas cuando el virus no estaba activo. Este virus H1N1 está activo en forma estacional, pero no en la medida de la otra cepa A/H3N2, que incide más comúnmente.

El origen del virus sería México: inexacto, no se sabe con precisión, podría haber derivado de oriente.

El origen de la pandemia estaría en Méjico: inexacto, no se sabe con precisión, se duda entre estados Unidos, Canadá y Méjico.

Los primeros casos humanos que se detectaron como originados en un nuevo virus influenza ocurrieron en Méjico: Verdadero, en un pequeño poblado cercano a las Granjas Carroll (Smithfield), en el estado de Veracruz. Desde este lugar se inicia un epidemia nacional que se extiende rápidamente y produce una llamativa letalidad. Con posterioridad surge la evidencia que se estaban produciendo también en esos momentos, casos en EEUU y Canadá, esto hace que se dude del lugar exacto de inicio.

En este lugar de Méjico existe una explotación porcina descomunal que conlleva situaciones riesgosas para la salud del humano. Verdadero. Es un millón de cerdos coexistiendo con imundicias que pueden ser origen de diversas enfermedades humanas, incluyendo infecciones duales de influenza. No obstante, como se dijo antes, el virus se habría originado en otro lugar, pero podría haberse diseminado epidémicamente en estos animales, por las características de explotación y producir enfermedades respiratorias sintomáticas humanas, por la convivencia directa hombre-cerdo. Una vez producido los primeros casos, el brote se hizo a todo este país y de allí se extendió al Caribe y a Sudamérica, la extensión a otras partes del mundo se hizo también desde Canadá y USA.

El virus puede pasar del cerdo al humano. Verdadero, pero se ignora como es realmente el pasaje, pues puede suceder desde cerdos portadores sanos.

El virus es de fácil transmisión entre humanos. Verdadero. Una vez sucedido el caso índice, la diseminación entre humanos se hace siempre de la misma forma: en forma directa por vía de inhalación respiratoria de secreciones eliminadas por la tos o el estornudo y en forma indirecta, por contacto con fomites o elementos contaminados con secreciones respiratorias y que la persona lleva a su boca o nariz.

Las medidas que han dado las autoridades para prevenir infecciones son correctas. Verdadero. Son medidas sencillas y generales, de tipo higiénico, que incluso deberían ser tomadas para la vida personal, fuera de epidemias, tal como el lavado frecuente con agua y jabón; aquí debe observarse que un lavado frecuente con alcohol puede provocar lesiones en la piel y que existen personas alérgicas a jabones o desinfectantes (pero estos son casos puntuales). El aislamiento personal, tanto en el contacto con enfermos (1 metro y ochenta centímetros aseguran una buena distancia, mínimo sería 1 metro), como aislarse voluntariamente cuando se padece la enfermedad: esto es obligatorio y debe ser tenido en cuanta para siempre, para cortar cadenas de transmisión de enfermedades infecciosas en general.

El uso de barbijo es ideal y obligatorio. Inexacto. En personas sanas solo lo deben usar el personal de salud, (atendiendo a miles de enfermos, incluso debe usar barbijos triples, de tipo quirúrgico) y algunos casos puntuales de personas inmunosuprimidas, cuya exposición al virus puede ser muy grave. En los enfermos es obligatorio, sí como el tratamiento específico y el aislamiento. En personas sanas es contraproducente, si bien en Méjico podría hacer actuado para imprimir una noción de peligro inmediato que llevó a aceptar drásticas medidas de aislamiento, las que sí fueron muy útiles.

El virus se disemina de persona a persona. Verdadero. Generalmente la puerta de entrada es respiratoria, por inhalación de gotitas de Flugge existentes en el aires espìrado (expulsado por la tos o el estornudo).

Las medidas de aislamiento inicial tomadas en Méjico fueron efectivas. Verdadero. Es llamativo que el brote haya quedado limitado- por lo menos en este primer año y hasta la llegada otoñal, habrá que ver que sucede pronto y en el brote del próximo año.

Dentro de las medidas efectivas estuvo el uso indiscriminado de barbijo. Inexacto. Éste solo debe ser usado por el personal de salud (que deberá atender a miles de infectados tosiéndoles en la cara, por lo que continuamente está en directo contacto con el agente causal), personas inmunodeprimidas muy expuestas a desarrollar complicaciones y los infectados sintomáticos, para limitar la diseminación de partículas infecciosas. Esta medida no es completamente útil, pero es un factor limitante. Se transformó en un hecho llamativo, que puede haber actuado sicológicamente, disciplinando el comportamiento colectivo de la ciudad de Méjico. Aquí no se hizo abuso de su uso, lo que es correcto.

Las medidas preventivas tomadas en Argentina fueron correctas. Inexacto. Al comienzo se trató de evitar la llegada de enfermos procedentes de Méjico, que igualmente entraron por otras maneras o aerolíneas desde otros países. Hay que tener en cuenta que es imposible parar una pandemia, se deben limitar su diseminación y gravedad. El uso de detectores de hipertermia en viajeros fueron tardíos o inexistentes, sí estuvo bien la preparación de ambientes hospitalarios específicos para el tratamiento de infectados y el sistema de derivación. Por motivos políticos no se declaró el riesgo en curso del brote ni se tomaron medidas sanitarias oportunas. Esto ayudó a la extensión, no al freno. Se centralizó la disponibilidad del tratamiento específico Oseltamivir) solo en centros gubernamentales y cuando el diagnóstico de laboratorio lo confirmara, que es muy lento, razón por la cual aún hoy se sigue teniendo una irrisoria cantidad de casos confirmados; esto propició involuntariamente el mercado negro y las estafas a los usuarios. Se centralizó el diagnóstico y solamente se aplicó tratamiento específico a aquellos que eran confirmados como positivos, los cuales ya estaban sanos en ese momento (o habían muerto). Hay que recordar que el oseltamivir es útil (solo en un 80%) si se lo administra dentro de las primeras 48 hs de comienzo, esto significa que tampoco evita la enfermedad, la hace más suave. Se utilizó un sistema estadístico erróneo para contabilizar el avance de la epidemia y además se fue enterando innecesariamente al público del número de infectados o de muertos (no era necesario enterar continuamente al público de este avance, pues esto alarma aún más). Desde luego que el periodismo lo exigía y es difícil ignorar estos datos, pero si se hubiera recurrido a. personas que supieran de epidemiología de la gripe podrían haberse evitado muchos errores. Un error importante fue que el Ministerio de Salud Pública de la nación lo llevaba una persona no idónea, cuando fue cambiado, un sanitarista tomó su lugar, lo que es correcto, pero no hubieron asesoramientos especializados de epidemiólogos, quizás un error grave.

El error más grave consistió en comparar peras con manzanas, esto es: en el numerador colocaban solo a los confirmados por el Instituto Malbrán como positivos y en el denominador a los muertos confirmados. Se sobre entiende que las cifras aproximadamente reales eran las del denominador (digo aproximado, puesto que tampoco son reales, son algo parecidas a la realidad), mientras que el numerador era por lo menos 1000 a 10000 veces inferior a la realidad, dependiendo solo de un escaso nº de casos estudiados, por un servicio calificado y prestigioso, pero agobiado en su extraordinario trabajo, dependiente de miles de errores diversos, ninguno dependiente de ellos, dependiente de un gran nº de variables.

 Esta epidemia nacional, que forma parte de la pandemia mundial es de características suaves. Verdadero. Parece imposible de afirmar esto, si antes dije esas cifras de muertos. Aclaro, con todo respecto a los parientes de los fallecidos, que solamente una única muerte ya me parece terrible. No puedo decirle a los deudos que no tiene importancia, pues para ellos tuvo el 100% de importancia y constituyó un verdadero drama

Hablo en términos estadísticos y para ello afirmo lo siguiente: la pandemia 1918/20 (H1N1 original) fue tremenda, las complicaciones eran del orden del 10% y la letalidad (afectados de gripe que fallecían) podía llegar al 50%, muertes causadas por neumonitis virales o mixtas por complicación bacteriana de S. Aureus. Murieron 50 a 100 millones de personas (las cifras varían según losa autores).

La pandemia de 1957, originad en la H2N2 (cepa Aichi o Japón), causó 3 millones de muertos en el mundo. Personalmente la estudié en la ciudad de Córdoba. En este caso la epidemia entró a la Argentina por Mendoza, desde Chile y desde allí se diseminó. En la ciudad de Córdoba provocó un pico en agosto 1957, donde la mortalidad global alcanzó a 117/100.000 habitantes (contaba en ese momento con 532.450 habitantes). Ese pico de mortalidad de agosto/57 fue el más alto de su historia (la cual comenzó a registrarse desde 1925), por lo que no hay cifras para 1918. La pandemia 1969/70 (1 millón de muertes en el mundo) provocó en Córdoba una mortalidad en julio 1969 (con 774.267 habitantes) de 113/100.000, cifra muy parecida a la anterior. Fue un brote que se presentó por dos años, con pico en julio 1970 (con 798.820 habitantes) de 103/100.000. Estos son los picos de mortalidad global más altos de la historia de la ciudad. Nada los supera, no hay enfermedad humana que supere estos picos de mortalidad, y se asocian a epidemias de influenza por variantes mayores (no por deriva antigénica, como estimo es el actual)-

Cuando se mide la importancia de una epidemia de influenza deben observarse las cifras de complicaciones o de muertes por bronconeumonías (principal causa de muerte en las posepidemias): las complicaciones ocurren desde los 15 días posteriores al comienzo de los casos y las muertes ocurren al final del primer mes y se extienden un mes después de su terminación. En este caso en Córdoba la tasa de letalidad por 100.000 habitantes, por BN y por edades fue:

Si tomamos 1971 (sin epidemia de influenza como piso, si bien debería corregirse pues habían 50.000 habitantes más aún):

Hay un exceso de 19/100.000 en 1969 y 23/100.000 en 1970

Si los multiplicamos por los habitantes de esos años (774.267 y 798.820, respectivamente, nos dan:

Casi 158 en 1969 y 200 en 19709, ese es el exceso de muertos atribuidos a gripe en esos años. Aquí debe tenerse en cuenta que solo estoy considerando una única ciudad del país. Entonces la cifra actual de menos de 200 muertos para el total de argentina, parece irrisoria. Considero que hay subnotificación, pero igual es baja, esto me permite afirmar que esta epidemia es de características benignas o por lo menos suaves respecto de consecuencias sobre la mortalidad

Resumiendo, la gripe de 2009 presenta características de:

• subnotificación (seguro) 
• epidemia más suave en 2009 respecto de las anteriores (seguro). Debemos tener en cuenta que hoy se cuenta con un antiviral activo, eso no sucedía en epidemias pasadas. Se cuenta con vacunas estacionales y mayores porcentajes de personas que se las colocan. Se cuentan con modernos antibióticos para tratar complicaciones bacterianas.

Las muertes humanas por pandemias de gripe ocurren con mayor incidencia en menores de 1 años y mayores de 50, especialmente en pacientes de 75 años y más Verdadero en pandemias pasadas (1957, 1969/70). Inexacto para esta pandemia 2009. Las muertes inciden más entre 5 y 50 años.

Las muertes inciden más en los llamados “grupos en riesgo”. Verdadero. Tanto antes como ahora, por lo menos el 80% de los muertos pertenecen a los grupos en riesgo, los cuales son personas sanas (mayores de 65 años, embarazadas del segundo o tercer trimestre) y enfermas de cualquier edad, con problemas respiratorios, cardíacos, metabólicos, oncológicos, inmunosupresión. No puede descartarse que algún fallecido con un estado considerado “sano” previo a la enfermedad, no haya padecido causas razonables que lo expusieran al desenlace.